Cuestionario de donantes de Microbiota

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Cuestionario de donantes de Microbiota (1 de 3)

Empezamos el cuestionario

Fecha de nacimiento (solo mes y año)

Sexo

Altura (cm): Peso (kg): Complexión corporal Naciste por...
Provincia
Codigo Postal
Ciudad/Concejo
Profesión/Estudios
Grupo Sanguineo (deja en blanco si no sabes)
¿Eres donante de sangre?
Has tomado antibióticos...
En general ¿Con que frecuencia tomas antibióticos?
¿Has tenido algun abuso o época de abuso de antibióticos?
De la siguiente foto que se llama la escala de Bristol con que numero identificarías mas tu tipo de heces? Por favor especifica tu tipo
Es tu tipo de heces en la escala bristol el mismo siempre o suele variar?

Cuestionario de donantes de Microbiota (2 de 3)

¿Con que frecuencia vas al baño? (así en general, todos tenemos distintas épocas)
¿Sueles tener gases que te lleguen a molestar?
¿Sueles tener diarrea? ¿Con que frecuencia?
¿Y estreñimiento?
¿Tienes el intestino irritable o inflamado o lo has tenido?
Sueles tener preferencia por lo dulce o salado u otro sabor?(especifica)
¿Hay alguna comida por la que a veces sientas muchos antojos o ganas? ¿Cual/es? (deja en blanco si no hay)
¿Cual es tu porcentaje de grasa corporal aproximado?(deja en blanco si no sabes)
¿Practicas deporte?
¿Con qué frecuencia?
¿Estas en algun equipo profesional, semiprofesional o universitario?
¿En términos generales cual es tu rendimiento deportivo?
¿Sueles tomar suplementos deportivos para mejorar el rendimiento?
¿Has estado en la cárcel alguna vez?
¿Tienes alguna enfermedad crónica?
¿Y alguna enfermedad autoinmune? (Tipo celiaquía, lupus, fibromialgia, fatiga crónica, psoriasis, etc)
¿Tienes alergias a algo? (medicamento, alimento u otros)
¿Tienes intolerancias a algun alimento?
¿Tomas medicación actualmente o la has tomado los últimos 6 meses?
¿Tienes o has tenido alguna enfermedad contagiosa o de transmisión sexual?
¿Tienes tatuajes?
¿Tienes diabetes o has tenido?
¿Tuviste o tienes hongos, candidiasis, herpes o algo similar alguna vez?
¿Tuviste alguna infección intestinal que requiriera medicación?
¿Tienes hemorroides?
¿Tienes dermatitis, eczemas en la piel o la tuviste alguna vez?
En cuanto al acné ¿Cuanto Tuviste?
¿Has tenido cáncer?
¿Has tenido alguna vez hepatitis o la tienes ahora?
¿Te hicieron algún trasplante?

Cuestionario de donantes de Microbiota (3 de 3)

¿Te hicieron alguna transfusión de sangre?
¿Tienes calvicie o algun tipo de alopecia o la tiene tu padre?
¿Tienes o has tenido alguna enfermedad mental?
¿Hay alguien en tu familia cercana que tenga una enfermedad mental (padres / abuelos /hermanos)?
¿Con que frecuenta tienes hipoglucemias al/tras hacer ejercicio?
¿Tu madre o abuela materna tienen obesidad o sobrepeso?
¿Hay alguien en tu familia que tenga cercana que tenga diabetes (padres / abuelos /hermanos)?
¿Tienes o has tenido alguna vez parásito? (lombrices, etc.)
¿Alguna vez te rechazaron sangre que tu hayas donado?
¿Cuando cogiste la gripe por ultima vez?
¿Te picó alguna vez una garrapata?
¿Fumas?
¿Algun miembro de tu familia tiene/tuvo un problema congénto?
¿Cuantas horas duermes al día asi por lo general?
¿Cuantas veces sueles despertar por la noche?
¿Sueles despertarte antes de que suele el despertador?
¿Cuanto tardas en conciliar el sueño? (asi en general, quitando situaciones estresantes que tengamos todos claro)
¿Duermes fácilmente en cualquier parte?
¿Por lo general como calificarías la calidad de tu sueño?
¿Cuales han sido tus últimos problemas de articulaciones o musculares?(deja en blanco si ninguno)
¿Tienes alguna endodoncia o empastes metálicos o similares?(especifica)
¿Como es tu salud bucal en general? (muchos empastes, piezas caídas, infecciones, etc… buena mala regular…)
¿Sufres o sueles sufrir de ansiedad y como te afecta?
¿Alguna vez tuviste depresión?
¿Sueles tener dolores de cabeza? (no cuenta si bebes claro)
¿Has tenido algun intento de suicidio o alguien en tu entorno familiar cercano?
¿Tienes o has tenido tinnitus o acufenos? (ruidos en los oidos, no cuenta tras un concierto)
¿Alguna vez te han diagnosticado autismo, hiperactividad, esquizofrenia o algo similar, a ti o a tu entorno familiar cercano?
Cual es tu Raza/Etnia?
Cual es tu color de cabello?
Cual es tu color de ojos?
Te han operado de las anginas?
Te han operado o has pasado la apendicitis o peritonitis?
Tienes alitosis (mal aliento)?
Has tenido alguna operación quirúrgica?
Hay alguna comida o actividad que afecte a la forma de tus heces o te dé diarrea o extreñimiento, heces finas, etc..?
Cuantos resfriados sueles tener al año?
Sueles ser más sensible al frio o al calor?
Has tenido mononucleosis (o también llamado virus Epstein-barr)?
Tienes los abdominales marcados?
Cual es tu tipo de piel?
Es tu tipo de heces en la escala bristol el mismo siempre o suele variar?
Cual es tu rendimiento académico?
Hay moho en tu casa o habitaciones? (manchas negras/amarillas en los techos)
Cual es la salud de tus hermanos? Ha fallecido alguno o sufre alguna enfermedad? Estan sanos? (deja en blanco si no tienes) Are they healthy? (leave blank if no siblings)
Necesitas gafas para ver?
Especifica cuales son las condiciones de salud de tus padres y abuelos. (obesidad, diabetes, cáncer, fallo cardiaco, depresión, cansancio crónico, problemas intestinales, ansiedad, suicidio, problemas mentales, enfermedades poco frecuentes...). Alguno murió antes de los 80 años? Por que motivo? (no cuenta accidente)